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汉中市社会保险业务经办中心关于转发《陕西省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》的通知
文章来源:      发布时间:2017-12-08      【字号:

各县区社会保险业务经办中心、陕飞分中心:

现将《陕西省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》转发给你们,并结合汉中实际,就有关问题通知如下:

一、异地就医住院费用直接结算范围

凡参加我市城镇职工基本医疗保险的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员,经参保地社保经办机构审核备案,均可纳入异地就医住院医疗费用直接结算报销服务范围。

二、异地就医登记备案

1. 参加我市城镇职工基本医疗保险的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员按规定向参保单位提交《汉中市城镇职工基本医疗保险异地就医登记备案表》(简称异地备案表,附件1),经参保单位确认登记后交参保地社保经办机构,参保地社保经办机构应及时审核确认,并负责办理网上登记备案手续。《异地备案表》一式三份,经审核登记后参保地社保经办机构、参保单位、申请人各存一份。

已完成异地就医备案的人员,若重要信息发生变更的,应通过参保单位联系参保地社保经办机构及时变更。

2. 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员确因病情需要转往异地住院治疗的,应向参保地社保经办机构提交《汉中市城镇职工基本医疗保险异地转诊登记备案表》(简称异地转诊备案表,附件2)和我市符合规定的经治医院出具的转院诊断证明书,参保地社保经办机构应及时审核确认,并负责办理网上登记备案手续。《异地转诊备案表》一式两份,经审核登记后参保地社保经办机构、申请人各存一份。

已完成异地转诊备案的人员,若重要信息发生变更的,应联系参保地社保经办机构及时变更。

以上人员在办理异地就医登记备案手续时,应当按照规定在异地定点医疗机构范围内选定就诊医院。持社会保障卡就医,执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。

三、异地就医住院费用结算管理及审核

1. 异地就医直接结算报销的住院医疗费用,原则上执行就医地规定的支付范围(基本医疗保险三个目录)及有关规定。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

2. 异地就医人员在就医地定点医疗机构产生的费用明细,由就医地医保经办机构负责初审,参保地医保经办机构负责终审,参保地对初审结果有异议时可对其进行修改和调整,费用结算以参保地终审结果为准。

3. 异地就医参保人员住院费用按规定结算,由市社保经办机构负责审核。

4. 各县区经办机构应按月汇总异地住院就医结算费用,于每月10日前报送上月报表。我市城镇职工基本医疗保险参保人员在异地直接结算的住院费用由市社保经办中心按月拨付给相关医保经办机构;异地来汉住院人员在我市各县区定点医院产生的直接结算费用由市中心按月拨付给县区社保经办机构,由县区核定后拨付给相关定点医院。

5. 因急诊抢救、医疗保险信息系统故障、社保卡挂失或损坏等原因不能办理异地就医住院费用直接结算报销手续的,在核准的定点医院发生的住院医疗费用,由参保人员自行垫付后,回参保地医保经办机构按规定核销。

四、稽核监督

1. 各县区社保经办机构应加强对当地承接异地就医工作的定点医院的监督管理,配合市中心做好相关结算工作。对县区定点医院产生的不合理费用应及时提出审查及处理意见;对违规行为涉及的医疗费用不予支付,已支付的违规费用予以扣除;对违反服务协议规定并处以违约金的应按规定及时处理。

2. 各县区社保经办机构应建立异地就医人员投诉渠道,及时受理并将处理结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行,并逐级上报。

3. 各县区社保经办机构要按照社会保险基金财务管理规定,合理设置异地住院医疗费用结算的会计科目,妥善解决医疗机构与经办机构之间、就医地经办机构与参保地经办机构之间的账务往来、票据交换、会计凭证、会计核算等相关事宜,满足异地就医医疗费用结算的需要。

 


 
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汉市社险函〔2017〕26号汉中市附件工作表.xls
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