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我市城镇职工基本医疗保险政策调整的几点说明
文章来源:      发布时间:2018-02-08      【字号:

20171230市政府以汉政字[2017]36号文下发了《关于调整城镇职工基本医疗保险政策的通知》(以下简称36号文件),对现行城镇职工医保政策作了部分调整。为便于参保人员理解现行政策,现将调整的主要原因及条文做以下几点说明。

一、  关于调整的原因

我市城镇职工基本医疗保险从2010年实行市级统筹以来,已运行8年时间。随着我市社会经济不断发展,医药制度改革不断深入,中、省医保政策不断更新,使得现行部分政策跟进缓慢,基金运行入不敷出,城镇职工医保政策调整刻不容缓。为了化解基金风险,保证我市职工医疗保险事业健康持续发展,市人社、卫计、财政等部门通过近两年的专题调研,经多次讨论、测算,多方征求意见建议,最终形成了政策调整意见报市政府研究。

二、  关于调整基金账户划拨方式问题

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔199844号)文件规定划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。一方面按照医保基金以收定支、收支平衡、略有节余的原则,参照我省渭南、安康等市的做法,结合我市医保统筹连年赤字的实际,为确保统筹基金可持续运行,将用人单位缴费总额的70%划入统筹基金。另一方面由于我市单位缴纳医保费划入个人帐户偏高,2016年划入已超过47%。为此,本次将用人单位缴纳费用划入个人帐户比例在原基础上下调0.6个百分点,以充实统筹基金。

三、  关于调整参保缴费年限问题

根据《社会保险法》和陕人社发【201290号文件规定:参保人员累计缴纳基本医疗保险费的最低缴费年限男满30年、女满25年(含视同缴费年限),且实际参保缴费年限原则上满15年,达到法定退休年龄并办理退休手续后,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,可以按当地政策缴费至规定年限后,方可享受退休人员待遇。为此,36号文件决定执行中省规定,统一调整参保缴费年限。为保持政策的连续性,对20091231日前参保的单位,其职工在20191231日前退休的,其参保缴费年限仍按汉政发[2009]53号文件规定办理。

   为解决调入本市人员的医保缴费年限问题,36号文件将其在外地的缴费年限按视同缴费年限计算。

四、  关于调整大额医疗保险筹资标准和报销限额问题

我省安康、商洛、延安等市大额保险筹资均按上年度社平工资的1%进行筹集,我市2016年社平工资为55739元(以后逐年上涨),如果按此标准筹资,将达到每人每年600元左右,考虑到我市用人单位和职工个人承受能力,经过反复测算研究,最终确定为每人每年200元,这样可以暂时缓解大额医保经费不足的问题。目前我市按每人每年120元标准筹资,所筹资金已连年收不低支,必须予以调整。

大额筹资标准提高后,大病报销限额亦随之提高,即在原基础上增加6万元。

五、关于调整慢性病门诊病种及报销办法问题

慢性病门诊报销政策主要是对需常年吃药又不需要住院的患者进行适当的经济补助,在过去几年的运行中,现行政策存在一些不科学、不合理问题。(一)是慢性病门诊医疗费用按照就诊医院级别比照住院个人负担比例等有关规定进行报销,由统筹基金支付,对各病种没有具体限额控制,部分参保患者门诊治疗用药超量超范围,医疗费用大,存在浪费现象;(二)是由于受不同级别定点医院起付金标准限制(二级医院1000元,三级医院2000元),部分慢性病,如高血压、脑出血后遗症等每个季度门诊医疗费用达不到起付金标准,享受不到慢性病门诊待遇;(三)是纳入统筹基金支付的慢性病门诊治疗病种共15种,一些病种如恶性肿瘤晚期(不放化疗)、慢性肾功能衰竭(不透析)和帕金森综合症等,未纳入慢性病门诊报销范围,患者反映强烈。针对以上问题,36号文件参照西安及其他市的通行做法,调整了慢性病门诊病种及报销办法。

六、  关于实行风险调剂金制度

为加强各级医保资金管理责任,确保医保资金风险可控,决定实行风险调剂金制度。

 

 

 
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