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汉中市职工医保内容
文章来源:      发布时间:2018-02-08      【字号:

汉中市职工医保内容

2018年起执行

 

一、城镇职工基本医疗保险参保范围

本市行政区域内所有用人单位均应依照《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发200953号)参加城镇职工基本医疗保险。具体包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织业主及其从业人员,灵活就业人员。

二、城镇职工基本医疗保险参保缴费

1.缴费比例

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,实行全市统一筹资比例,基金统一管理。全市所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳,职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。按照《汉中市人民政府关于调整城镇职工基本医疗保险政策的通知》(汉政发201736号)规定,如单位缴纳的基本医疗保险费的30%不足以划拨个人账户的,由用人单位补齐。基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。

2.缴费基数

单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%,以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数;单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资60%的,以本市上年度在岗职工平均工资60%作为缴费工资基数。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员,其单位缴费和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数。

3.缴费年限

缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限指19991231日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业实际工作的年限。实际缴费年限指200011日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后,用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。

根据汉政发201736规定,参加职工基本医疗保险的人员,最低累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年,且退休时实际缴费年限不少于15年,方可终生享受基本医疗保险待遇。20091231前参保的单位,其职工在20191231前退休的,仍然按汉政发200953号文件规定办理。

参保人员退休时未达到规定缴费年限的,参保单位按申报缴费的上年度社平工资的6%一次性或逐年缴纳,直至达到规定缴费年限。

外地调入本市人员在外地的基本医疗保险缴费年限按我市基本医疗保险视同缴费年限计算。

三、城镇职工基本医疗保险待遇

1.个人账户医疗保险待遇

职工个人缴纳的基本医疗保险费用,全部划入个人医疗保险账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费,按以下年龄段划入个人医疗账户:退休人员按本人上年度退休费的3.6%划入;40岁以上人员按本人上年度工资总额的1.4%划入,39岁以下人员按0.9%划入。个人账户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中按规定应由个人自付的费用及在定点零售药店的购药费用。

2.住院医疗保险待遇

参保人员因病住院产生的医疗费用符合《汉中市城镇职工基本医疗保险统筹基金开支管理办法》(汉政办发200988号)规定的纳入统筹基金支付范围。

参保人员住院医疗费用起付标准以下的从个人账户中支付或由个人自付,起付标准以上最高支付限额6万元以下的,主要由统筹基金支付,个人也要负担一定比例。

1)住院起付标准

三级医疗机构2000,二级医疗机构1000,一级医疗机构500元,凡转市外医疗机构住院治疗的,起付标准提高20%。在一个参保年度内第二次住院的起付标准降低10%,多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2)报销比例

在职人员,三级医疗机构90%,二级医疗机构92%,一级医疗机构94%

退休人员,三级医疗机构92%,二级医疗机构94%,一级医疗机构96%

用人单位、参保人员不按规定缴纳医疗保险费用的,其参保人员住院和慢性病门诊等医疗保险待遇自行停止。

3.慢性病门诊补助

我市将18种需长期门诊治疗、费用较高,而不需要住院的慢性病纳入统筹基金支付范围。其中,对糖尿病等15种慢性病门诊实行起付金800元后按60%比例分病种限额补助,具体限额如下:

                        序号

病种名称

报销限额

序号

病种名称

报销限额

1

糖尿病

4000

9

恶性肿瘤晚期(不放化疗)

5000

2

原发性高血压

4000

10

慢性活动性肝炎

5000

3

脑血管病

恢复期

4000

11

肝硬化(失代偿期)

6000

4

精神疾病

4000

12

多耐药肺结核

8000

5

帕金森综合症

4000

13

系统性红斑狼疮

8000

6

风湿、类风湿关节炎

4000

14

白血病

12000

7

心脏病

4000

15

慢性再生障碍性贫

12000

8

慢性肾功能衰竭

(不透析)

5000

 

 

 
















恶性肿瘤门诊放疗、化疗,慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析,器官移植术后服用抗排斥药等三个病种,因自身情况特殊,仍执行原政策,即按照就诊医院级别比照住院个人负担比例等有关规定,每个季度(三个月)在参保地社保经办机构报销一次。

参保慢性病患者同时患有两种及以上门诊慢性病时,按补助限额最高病种标准执行。

4.家庭病床

参保患者因病需要住院进行恶性肿瘤放化疗和慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析治疗的,可在汉中市中心医院、三二零一医院、汉中市人民医院、汉中职业技术学院附属医院、汉中铁路中心医院等指定医院办理家庭病床,每3个月结算一次,按照就诊医院级别比照住院报销有关规定进行报销。

三、城镇职工大额医疗保险

大额医疗保险基金筹资标准为每人(含退休人员)每年200元,用人单位承担60%、个人承担40%。按年度一次性缴纳。凡参加城镇职工基本医疗保险的单位及个人必须同时参加大额医疗保险。

大额医疗保险的报销限额为24万元(即报销6万元-30万元部分),报销比例为94%,个人支付6%

四、城镇职工医疗保险报销程序及手续

1.本地住院(含家庭病床):

确因病情需要在本市行政区域内定点医疗机构住院治疗的参保人员,由接诊医生开具住院通知单,参保患者或代理人持患者本人医保卡、住院通知单到医院医保窗口办理住院登记手续,进入医疗保险信息管理系统,由定点医疗机构医保部门负责向社会保险经办机构上报数据资料,办理网上住院登记手续。出院时,参保患者直接在定点医疗机构办理结算报销手续。

2.异地住院:

异地居住或因病转诊转院的,由本人申请、所在单位审核,到参保地社保经办机构办理异地就医登记备案,将异地就医信息上传至人社部异地就医结算平台后,可持社会保障卡在选定的异地定点医院住院就诊,出院时,通过异地结算平台直接结算报销住院医疗费用。不再回参保地社保经办机构报销。

因社保卡损坏等原因不能直接结算报销的,住院医药费用由个人先行垫付,出院后一个季度内将住院发票收据联、诊断证明、费用明细汇总清单、住院病历、单位证明等资料,报送社保经办机构办理报销手续。

3.慢性病门诊补助

1)如何申报鉴定?

慢性病门诊原则上每年申报两次,集中鉴定。符合条件的参保患者经二级以上定点医疗机构诊治确定患有规定病种范围内慢性疾病,且需长期门诊用药治疗的,须在定点鉴定医院申领并填写《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊申请鉴定表》,并向定点鉴定医院提供近期住院病历复印件或门诊病历、诊断证明及辅助检查单等相关证明材料。

通过鉴定核准的,从次月起享受慢性病门诊待遇。其中,6月份审核通过的,从次月起按病种享受半年的限额补助;12月份审核通过的,从次年元月份起按病种享受年度限额补助。

已通过审批享受慢性病门诊待遇的参保患者,需在指定鉴定医院领取《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊申请鉴定表》,进行病种复核后,统一在参保地社保经办机构备案,可继续享受核准病种的限额补助政策。

慢性病门诊鉴定核准结果,最长有效期原则上为两年。期限届满30日内,由本人或者所在单位经办人到参保地社保经办机构进行复核备案登记,逾期未办理者视为放弃。

2)如何就医购药结算?

通过鉴定核准的参保慢性病患者可凭慢性病鉴定表载明的病种和治疗用药方案,选择指定的慢性病门诊定点医药机构就医购药,通过医疗保险信息网络系统即时结算。经认定核准的参保慢性病患者一年内只能选定一家定点医疗机构和一家定点零售药店。慢性病患者病情变化时及时前往指定的鉴定医院复诊,调整治疗用药方案。

定点医药机构应根据《处方管理办法》规定,依据用药方案和相关规定开具处方,单次就诊处方用量最长不得超过30天。处方上应写明药品的名称、剂型、规格、数量、用法和价格。

3)异地居住的退休人员如何办理慢性病门诊申报、医药费用报销?

异地居住退休人员可申请恶性肿瘤门诊放疗、化疗,慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析,器官移植术后服用抗排斥药三个病种,由本人或者所在单位经办人携带鉴定申请表及相关申报资料,在参保地社保经办机构指定的定点鉴定医院办理审核手续,本人可在居住地选择一家定点医疗机构进行门诊治疗,其产生的慢性病门诊医药费用,个人先行垫付,每季度统一由用人单位将门诊医药费用发票、费用清单等资料,报参保地社保经办机构按季度核销。

 

 

 
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