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关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题的通知
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发布时间: 2016-04-22 00:00:00 来源:

各县区人力资源和社会保障局,汉中经济开发区社发局:

根据《陕西省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(陕人社发20166号)和《汉中市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《汉中市基本医疗保险定点零售药店管理办法》(汉政办发200988号)精神,结合我市实际,现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查后,做好我市基本医疗保险定点医疗机构和定点药店(以下简称定点医药机构)协议管理的有关问题通知如下:

一、加强定点医药机构协议管理服务工作

国发201557号文件取消了社会保险行政部门实施的基本医疗保险定点医疗机构和定点药店资格审查项目。从2016年起,将工作重点从重准入转向重管理,着重加强事中、事后监管。通过社会保险经办机构与医药机构协议管理,开展医疗保险服务工作,规范医药机构服务行为,提高管理效率和服务质量。市社会保险经办机构要按照定点医药机构应具备的条件、评估规则和程序,确定本市定点医药机构,更好地满足参保人员的基本医疗需求。

依法设立的各类医药机构可根据本市基本医疗保险医药服务的需要和条件,自愿向市社会保险经办机构提出申请,配合做好评估工作。经审查、评估合格的,按规定与市社会保险经办机构签订定点服务协议,开展基本医疗保险医疗、零售药品相关服务业务。

二、定点医药机构确定的原则和条件

定点医药机构确定原则:方便参保人员就医购药,保障参保人员的基本医疗和用药需求;符合国家卫生、药监部门关于医疗医药机构设置的规划政策;诊疗行为管理规范、医疗服务周到细致、药品质量安全有效;诊疗收费、药品价格符合规定,质优价廉;有利于推进分级诊疗、有利于医药机构之间的合理竞争。

(一)定点医疗机构应具备的条件

定点医疗机构应具备以下条件:1.具有相关部门批准的合法经营资质;2.开业满1年以上,且1年内无违法、违规诊疗经营行为,无医疗责任事故发生,未受过卫生、药品监督、物价和工商等有关部门的行政处罚;3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;4.严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策,有健全的财务管理制度; 5.建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,熟练掌握基本医疗保险政策,配备了必要的管理人员和计算机网络设备;6.承诺并严格履行与社会保险经办机构签订的《汉中市基本医疗保险(含生育保险)定点医疗机构医疗服务协议书》;7.按规定参加了社会保险,并按时足额缴纳社会保险费。

医疗机构有下列情形之一的,社会保险经办机构不予受理其定点申请:1.涉嫌违法违规,正在接受有关部门调查处理的;2.终止服务协议后间隔不满1年的;3.不符合规定资格、条件的;4.未按规定时间和内容提供相关材料,资料不齐全或者提供虚假材料的;5.其他不符合定点的情形。

(二)定点零售药店应具备的条件

定点零售药店应具备以下条件:1.经药监部门批准,依法取得了《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》,办理了《营业执照》,专业从事药品零售业务; 2.在同一地点正常经营满1年以上,且1年内无违法、违规经营行为,未受过药品监督、工商行政等有关部门的行政处罚; 3.能提供《陕西省城镇职工基本医疗保险药品目录》中60%以上的药品,药品质量达标;4.药店销售、店内商品的摆放符合基本医疗保险相关规定要求;5.建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和计算机网络设备;6.承诺并严格履行与社会保险经办机构签订的《汉中市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》;7.药店与从业人员依法签订劳动合同,全员按规定参加了社会保险,并按时足额缴纳社会保险费;

零售药店有下列情形之一的,社会保险经办机构不予受理其定点申请:1.涉嫌违法违规,正在接受有关部门调查处理的;2.不按定点要求摆放非药商品的;3.终止服务协议后间隔时间不满1年的;4.停业或歇业的;5.不符合定点零售药店必备条件的;6.未按规定时间和内容提供材料,资料不齐全或者提供虚假材料的。

三、医药机构申请定点协议管理的程序

按照公开、公正、公平的原则,由市社会保险业务经办中心组织对医药机构提交的申请资料进行集中审核、实地复核,经综合考评、会议确定、公示监督和协商签约等程序确定。

(一)具备本市定点医药机构准入条件,愿意承办基本医疗保险诊疗、用药服务业务的医药机构自愿向市、县(区)社会保险经办机构提交申请及规定材料。县(区)社会保险经办机构按照规定对申报资料进行初审、签署初审意见,汇总统一报送市社会保险经办机构。

(二)市社会保险经办机构对医药机构的申请资料进行复审,对复审合格的,统一组织进行实地核查。在此基础上,对医药机构进行综合评定,经会议研究确定是否定点。

(三)市社会保险经办机构审议确定为基本医疗保险定点医药机构后,在市人力资源和社会保障局官方网站公示,接受社会监督。

(四)公示期满无异议的,由市社会保险经办机构正式公布定点医药机构名单。定点医药机构按规定与市(或委托县区)社保经办机构签订基本医疗保险服务协议,按规定办理医疗保险结算信息系统联网事项,开展核准的基本医疗保险相关服务业务。

(五)市社会保险经办机构应统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构平等沟通、协商谈判,鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议,应报社会保险行政部门备案。

四、定点医药机构申报材料

(一)医疗机构向社保经办机构申请定点时应提交以下资料:1.书面申请(内容包括医疗机构的名称、法人代表、从业人员数、地理位置、开诊时间、医疗机构等级、医疗服务项目,上年度业务收支情况、门诊诊疗人次、均次门诊费用、申请住院业务的,还应注明住院人数、均次住院费用、人均住院日、日均住院费用、经营场所面积、床位数等)及申请表(社会保险经办机构统一印制);2.《医疗机构执业许可证》(副本)和《收费许可证》原件及复印件;3.开诊时间证明、医疗机构等级证明;4.医疗机构全体工作人员花名册(包括:姓名、性别、年龄、学历、职务、从业资格证明等),全员按规定参加社会保险缴费凭证。法人或负责人身份证复印件5.大型医疗仪器设备清单及收费标准;6.医疗机构管理规章制度目录及文本;7.医疗机构有多个执业地点的,各执业地点应单独申请。

(二)零售药店向社保经办机构申请定点时应提交以下资料:1.书面申请(内容包括零售药店名称、法人代表、从业人员数、地理位置,开业时间、经营范围等)及申请表(社会保险经办机构统一印制);2.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》副本原件及复印件;3.零售药店全体员工花名册(包括:姓名、性别、年龄、岗位职务、从业资格证明等),全员按规定参加社会保险缴费凭证。法人或负责人身份证的复印件4.从业人员上岗证、近半年内的体检健康证明原件及复印件,注册药师资格证(执业药师资格证)原件及复印件;5.药品经营品种及价格清单,上一年度业务收支情况,上年度药品收入情况的纳税证明单据;6.零售药店管理规章制度目录及文本;7.连锁经营的零售药店,应以门店为单位申请定点资格。

五、定点医药机构相关变更事项的处理

(一)定点医疗机构经卫生行政等部门批准变更名称、执业地点、类别、等级、法人(负责人)等登记内容或停(歇)业的,应在批准变更或停止诊疗活动后30个工作日内,持书面变更或停(歇)业申请、变更登记资料原件及复印件,到当地社保经办机构办理变更或停(歇)业备案手续,经县区社保经办机构审核后报市社保经办机构审定,符合条件的,给予办理变更、停(歇)业手续。定点医疗机构分立、合并的,应重新申请。被卫生行政等部门撤销、关闭等情况的,解除医疗服务协议。

(二)定点零售药店经药品食品监管等部门批准变更名称、营业地点、法人(负责人)等登记内容或停(歇)业的,应在批准变更或停止营业后的30个工作日内,持书面变更或停(歇)业申请,变更登记资料原件及复印件,到当地社保经办机构办理变更或停(歇)业登记手续,县区社保经办机构审核后报市社保经办机构审定,符合条件的,予以办理变更、停(歇)业手续。

(三)定点医药机构未按规定在社保经办机构办理变更或停(歇)业备案手续的,暂停其网上结算业务,超过3个月仍未办理变更或停(歇)业备案手续的,终止服务协议。期间参保人员就医购药发生的医药费用,医疗保险基金不予支付,履约保证金全额扣减。

(四)定点医药机构因故需终止医疗保险服务协议时,必须提前3个月向当地社保经办机构提出申请,经市社保经办机构备案核准后方可终止,未经批准随意终止提供基本医疗保险定点医药服务所造成的一切后果由定点医药机构承担。

(五)定点医药机构所有权、经营主体转让的,不属变更范围,原服务协议终止,受让方重新申请定点。

六、定点协议管理内容

市社会保险经办机构要按照中省有关规定要求,进一步规范和细化协议管理内容。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外,要进一步落实付费方式改革,实行在总额控制下按定额、按人头、按病种、按床日等相结合的复合式付费方式。要将医药机构医药服务行为等纳入到医保协议管理范围,全方位实时网上监控。要将监控结果与医疗费用结算、考核评估成绩等挂钩。同时,对工伤保险和生育保险医药服务机构的管理办法进行完善。

七、加强监督管理

市、县(区)社会保险行政部门要根据社会保险法等相关法律法规通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法做出行政处罚决定,涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移交公安机关。

、县(区)社保经办机构和定点医药机构要严格执行中省市医疗保险、医疗卫生法规政策和药品管理规定,依法经办、合理诊疗、合法经营;要严格履行服务协议约定的各项义务责任,相互支持、加强配合、及时沟通,违反约定的,要追究违约方责任。

市、县(区)社保经办机构要做好定点医药机构的考核评估工作。考核评估内容包括日常考核、年度考核、满意度测评。日常考核、年度考核、满意度测评形成考核评估成绩,作为下年度签约和兑付医疗保险质量保证金和履约保证金的依据。

创新监督方式,拓宽监督途径,探索通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员、引入第三方评价等方式,动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。

建立奖励、退出机制,促进定点医药机构自觉加强内部管理,不断提高诊疗用药服务水平、改进服务态度、降低参保人员医药费用支出。

定点医药机构具备以下情形的,社保经办机构可以给以通报表彰、延长服务协议期限等形式的奖励:1.严格执行医疗保险等法规政策;2.诊疗、服务水平高、服务态度好,参保人员满意度高;3.严格执行收费政策和三合理规定,各项费用指标合乎规定,药品质优价廉;4.综合考核评估优秀的。

定点医药机构有以下情形之一的,社保经办机构取消其定点,终止服务协议1.存在套取、骗取医疗保险基金等欺诈行为;2.配售假劣药品,出现重大医疗责任事故;3.严重违反医疗保险等有关政策;4.执行收费政策和三合理规定,各项费用指标严重超标,药品质次价高;5.考核评估结果不合格;6.诊疗、服务水平低、服务态度差,参保人员满意度低;7.提供虚构申请资料、篡改有关证明文件。

 

 

 

汉中市人力资源和社会保障局

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