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关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知
所属主题: 医疗保险 所属绿色通道: 其它
发布时间: 2018-11-26 00:00:00 来源:

汉中市人力资源和社会保障局

汉中市卫生和计划生育局

汉中市公安局

汉中市食品药品监督管理局

关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动方案的通知

 

各县(区)人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、公安局、市场监督管理局:

现将《汉中市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》印发你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

汉中市人力资源和社会保障局      汉中市卫生和计划生育局

 

 

 

 

汉中市公安局      汉中市食品药品监督管理局

20181029

 

 


 

汉中市打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动实施方案

 

为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据陕西省人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会、公安厅、食品药品监督管理局《关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(陕人社发〔201842号)要求,经研究,决定在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,现制定工作方案如下:

一、行动目标

通过专项整治行动,加大打击欺诈骗取医保基金违法违规行为工作力度,宣传医保相关法规政策,强化医保基金监管,规范医疗服务行为,保障医保基金安全运行,形成有效的医疗保障综合治理氛围。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

二、行动范围

坚持科学、全面、客观、公正的原则,以基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法及医疗服务协议为依据,客观、全面地检查定点医药单位的服务协议履行情况,重点整治2017年以来定点医疗机构和定点零售药店及参保人员在医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为。

三、组织方式

本次专项行动由人力资源社会保障部门牵头,卫生计生、公安、食药监等部门参加,成立市专项行动领导小组,领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。各县区参照成立相应的工作机构,根据工作需要抽调人员,组成专项行动检查队伍开展工作。专项行动成员单位职责分工如下:

人力资源社会保障部门:负责拟定专项行动方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨省票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

卫生计生部门:督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。牵头组织开展新农合反欺诈专项行动,对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

公安部门:办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接

食药监部门:组织开展对定点零售药店的监督检查

四、重点内容

专项行动内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理和社会监督,重点结合投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,一追到底,彻底稽查。

(一)医疗机构。检查医疗机构的数量要不低于全市定点医疗机构总数的8%,县域范围内不低于3家,原则上应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为,包括:

1.涉及套取骗取医保基金支出的虚假住院、挂床住院、分解住院、冒名住院、无指征住院、降低住院标准等违规住院;

2.违反医保支付政策收费、超标准收费、分解收费、虚记费用、重复收费等违规收费;

3.串换药品、药品进销存异常、无确凿依据超量用药、超适应症和禁忌症用药等违规用药,过度检查、无指征治疗、过度治疗等违规治疗;

4.套靠医疗保险服务项目、将医疗保险支付范围以外的诊疗项目、医用材料、医疗服务设施费用违规纳入医保基金支付;

5.伪造病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书,非法协助患者骗取医疗保险待遇;

6.其他骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的行为。

7.重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

(二)定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

(三)参保人员。稽查参保人员享受医保待遇情况的真实性、合规性及合理性,是否存在骗取医保基金行为。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员购药就医行为,包括:

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查,对数额5万元以下票据抽样复查;对反复轻症转院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。各县区要对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。

五、行动步骤

本次专项行动总体分为部署、梳理排查、抽查复查、规范总结四个阶段。

第一阶段:部署阶段(10月下旬)。印发专项行动方案。各县区根据专项行动方案进一步细化制定工作计划,通过网站、微信公众号等方式加大开展打击骗取医保基金专项行动的宣传,并对外公布举报投诉电话。

第二阶段:梳理排查阶段(11月上旬)。各县区按照专项行动要求开展内部自查,梳理排查线索,确定疑点对象,全面进行自查自纠,重点对民营医疗机构开展排查,对举报投诉案件要予以受理,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。各县区在完成规定动作基础上,可采取若干自选动作,增强专项行动效果。各县区于20181115日前将自查情况形成书面报告,并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》,报市专项行动领导小组办公室。检查组可邀请所在区、县人大代表或政协委员参加。

第三阶段:抽查复查阶段(11月中下旬)。专项行动领导小组将对各县区查实的违法违规案例进行抽查核查,确保被检查单位和个人的合法权益。同时,省厅将抽查部分县区检查情况。

第四阶段:规范总结阶段(12月)。对查实的违法违规案例,根据《社会保险法》和医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时,人力资源社会保障部门要会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。各县区人力资源社会保障部门和卫生计生部门要分别梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对违法犯罪分子形成震慑。对发现的问题认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施。

六、工作要求

(一)高度重视,加强领导。各部门要高度重视,切实加强组织领导,落实工作责任,加强对下指导,人社、卫计、公安、食药监部门要按分工做好相关工作,形成打击欺诈骗保工作合力。对于专项行动中跨县区、跨部门的案件,涉案县区要积极配合查处,上级专项行动工作组根据需要进行协调。各县区要按要求完成检查任务,对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按程序规定处理。

(二)细化举措,鼓励创新。各县区要对照本次专项行动方案,制定详细的工作计划,采取有效措施,确保专项行动取得实效。同时,要围绕工作目标,结合本地实际,在完成规定动作的基础上,积极开拓工作领域,创新工作手段和方式,推动突出问题的有效解决。

(三)加强宣传,做好引导。各县区要加大宣传力度,做好舆论引导工作,及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心,积极配合新闻媒体开展舆论监督。要以典型案件为突破口,集中力量重点突破,依法依规予以打击,通过依法移送一批涉案违法人员、取缔一批涉案违法医疗机构、吊销一批涉案医师资格、问责一批履职尽责不到位公职人员、曝光一批典型案件,发挥警示和震慑作用,确保专项行动取得成效。

(四)严肃纪律,廉洁工作。各县区在开展专项行动中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

(五)完善资料,严格归档。各县区在专项行动阶段印发的工作计划、检查情况的备查资料、自查原始资料等要及时归档,确保档案资料完整齐备。

 

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