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关于对基本医疗保险定点医药机构履行服务协议检查情况的通报
文章来源:      发布时间:2018-08-08      【字号:

各县区社会保险业务经办中心、陕飞分中心,各定点医药机构:

按照 《汉中市社会保险业务经办中心关于开展医疗保险定点医药机构履行服务协议检查工作的通知》(汉市社险发〔201834号)要求,市、区社保经办中心组成检查组,于613—630日对市区两级24家定点医疗机构和119家定点零售药店履行服务协议情况进行了检查,现将检查情况通报如下:

一、总体情况:

此次检查采取查阅病历资料、实地走访和座谈交流等方式,从医疗保险政策执行、组织机构配备、基本医疗保险医疗服务质量、控费管理和医保政策学习宣传等方面对定点医药机构进行了检查。从总体看,大部分定点医药机构对医保管理工作重视,强化了医保政策宣传和业务培训,能自觉遵守中、省、市医疗保险政策和医疗服务管理规定,严格执行医疗服务和药品价格政策,服务能力明显提升,医疗保险各项工作有序推进,参保职工满意度普遍提高。

(一)定点医疗机构

1、医保管理工作进一步完善。定点医疗机构对医疗保险工作普遍重视,形成了院领导负责、医保办牵头、业务科室落实、医护人员全员参与的四级管理机制,明确了职责,做到了分工明确,责任到人。大部分定点医疗机构能够结合单位实际,建立医保管理制度,制定切实可行的具体措施,在医疗控费、服务质量和服务态度等方面明显改善。如市中心医院、市传染病医院坚持对医保工作逐月点评、逐级通报,市人民医院形成了一把手亲自抓、全员参与医保政策宣传及费用管控机制,确保了医保工作高效、有序、顺利开展。

2、医保政策宣传培训得到强化。各定点医疗机构在醒目位置设置医保政策宣传栏,张贴参保患者就诊流程图和住院须知,增设了服务窗口、公布投诉咨询电话,推出了一系列便民措施,为广大参保人员提供便捷优质服务。通过举办医保政策培训、医保办工作人员主动到业务科室讲政策等方式,提高医院医保业务经办能力,使医务人员对现行医保政策及制度有深入了解和较全面的掌握,管理更加规范,服务质量显著提升。

3、就医管理进一步规范。大部分定点医疗机构能按照规定办理转院、转诊、外伤审批手续,严把医保患者身份和证件核查识别关,执行出入院登记制度,并能较好的执行一日清单制度。检查过程中未发现医患串通套取医保基金、冒名顶替、推诿参保人员就诊等不良现象。

4、信息系统安全平稳运行。各定点医疗机构能根据医保政策调整要求及时做好信息系统接口改造和目录数据对应上传,确保了参保职工就医和异地就医人员住院费用即时结算,并能按照要求不断完善信息结算系统,如市传染病医院为患者提供的门诊结算票据载明了药品(服务项目)名称、规格、数量、价格等信息,清晰明了,参保患者一目了然。

(二)定点零售药店

1、医保管理制度健全。各定点零售药店能严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规,执行省、市药品价格政策,证件齐全,在醒目位置悬挂;大部分定点零售药店能按要求配备医保专职管理、医保信息结算系统操作人员。能自觉接受市县(区)社会保险经办机构的监管及检查,配合完成各项工作。

2、服务环境进一步改善。大部分定点零售药店在店内醒目位置设置医保政策宣传栏、意见箱、公示医保刷卡监督电话、承诺书等服务信息,门店门头醒目,店内整洁,处方药、非处方药分区摆放,标识清晰。

3、服务更加规范。各定点零售药店工作人员着装统一、主动热情、服务规范;药品明码标价,能主动提供所购药品明细清单;驻店药师能为参保患者提供专业购药指导,工作人员对药品的功能主治、适应症掌握较熟练。   

4、信息化水平进一步提升。各定点零售药店能根据医保信息化建设需要,配备必要的信息网络设备和专(兼)职管理人员,并能按要求做好医疗信息系统的管理维护,积极配合全市医保信息系统更新升级工作,网络结算系统运行良好。单次大额刷卡现象明显减少。提供门诊慢性病服务的零售药店能够按照要求做好药品、诊疗项目等信息对应、维护、及时结算和数据上传。

二、存在的问题

(一)定点医疗机构:

1、医疗保险管理工作相对薄弱。一是个别定点医疗机构对医保工作重视程度不够,部分医疗机构配备医保管理人员少,服务能力薄弱。二是依然存在“重医疗、轻(医保)政策”的现象,管理人员对医保政策和服务协议内容掌握不全面,医护人员对医疗保险政策知晓率低,不能正确引导参保患者合理就医用药,服务过程中缺乏耐心、服务态度差,推卸责任、推诿患者,直接损害了患者的知情权。三是部分医疗机构宣传栏内政策更新不及时,宣传手段单一,政策培训流于形式。四是个别定点医疗机构要求患者入院后除缴纳起付金和个人自费部分外,再预付部分住院费用或全部缴纳。五是个别慢性病门诊定点医院,病种鉴定把关不严,未按要求及时向患者提供结算票据。六是内部管理制度不完备。

2、住院标准把关不严。部分定点医疗机构将不符合住院条件或将可在门诊、留观治疗患者收入院,造成住院患者不在床、挂床现象依然存在,个别民营医院挂床住院问题尤为突出。

3普遍存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗问题。一是入院检查项目多、针对性不强,越级使用价位高的辅助检查项目和治疗项目。二是无指征用药、重复用药、超时超量用药,小病大治,出院超量带药现象比较突出。三是普遍存在护理级别与患者病情不相符。四是重复治(理)疗,同一患者重复使用针灸、电针、按摩、红外线照射、熏蒸等中医康复理疗项目。

4、不合理收费、乱收费问题比较严重。一是部分定点医疗机构未严格执行《全国医疗服务价格项目规范》,随意提高护理级别,实际收费价格与服务项目规定价格不一致二是未严格执行《医疗服务价格项目规范中关于服务收费频次或收费限价等规定,存在分解收费、多计费、乱收费的问题,如同时进行针灸、电针,偏瘫肢体综合训练、运动疗法等治疗项目,两种治疗同时进行收取两项以上治疗费用三是收费项目与医嘱不相符,或是有计费无对应检查报告单。四是个别医院计费项目未对应,分类不明、计费不清,费用清单不明不细,为参保患者带来不便。

5、目录对应工作不达标。串换收费项目。如个别医院将“肿瘤细胞化疗药物敏感实验检查”与“化学药物用药指导基因检测”项目串换。二是药品目录未与信息系统对应,致使将应纳入医保报销药品、诊疗项目归为自费,直接损害参保患者利益,造成基金损失。

6、超定额问题依然存在。一是部分定点医疗机构未制定符合实际、切实可行的控费措施,超定额现象严重。二是个别定点医疗机构控费措施不力,采取将参保人员住院期间使用的药品、特殊材料费用让患者在门诊交纳等手段达到降费目的。三是部分定点医疗机构违反医保政策规定,分解住院,以超定额标准为由,在患者未治愈的情况下,要求参保患者出院,办理二次住院。

7、住院病历资料不完善。一是病程记录不详细、病史描述不清楚、护理级别与实际病情不相符,诊治收费依据不足。二是体检项目多或者滥用“套餐式”体检,而对异常检查结果无分析、未处理。

8、个别定点医疗机构法人代表及业务范围等发生变更后,没有按规(约)定向社会保险经办机构报告。

(二)定点零售药店

1、对医保政策培训学习不够重视。部分定点零售药店对医保工作重视程度不够,忽视对医保政策学习,培训流于形式,管理人员对医保政策掌握不全面,工作人员对医保政策知晓率不高,不能正确引导参保患者购药,服务过程中缺乏耐心,推卸责任,损害了参保患者的知情权。

2、驻店药师不在岗的问题比较普遍。部分定点零售药店驻店药师营业期间不在岗的情况下销售处方药。

3、个别定点零售药店存在摆放化妆品、日用百货和生活用品的违规问题。

4、刷卡结算不规范。部分定点药店药品目录对应工作不达标,存在刷卡销售药品过程中,图方便仅笼统录入西药费或中药费,甚至仍存在以药换药、以药换物的违规行为,并未出具明细结算票据。

5、服务环境不规范的问题。个别定点零售药店未在店内醒目位置设置医保政策宣传栏、意见箱、公示监督电话和承诺书等服务信息,药品摆放杂乱,处方药、非处方药摆放未分区,非药品不得刷卡标识不清,未按要求能做到一签一价,明码标价。

6、个别药店法人代表及经营场所等情况发生变更后,未按规(约)定及时向社会保险经办机构报告。

三、考核结果

(一)定点医疗机构

优秀定点医疗机构(4家):汉中市中心医院、汉中市人民医院、汉中市传染病医院、陕飞职工医院。

合格定点医疗机构(16家):汉中职业技术学院附属医院、汉中市铁路中心医院、汉中市精神病医院、解放军五三八医院、八一三职工医院、西安医学院附属汉江职工医院、汉中405医院陕西燎原航空机械制造公司职工医院、汉中市口腔医院、汉江工具厂职工医院、汉中友好医院、汉中市同济医院、汉中仁爱医院、汉中阳光眼科医院、汉中明元骨科医院、汉中美康体检中心。

基本合格定点医疗机构(4家):3201医院、汉中市中医医院、陕硬医院,汉中博爱医院。

(二)定点零售药店

优秀定点零售药店(4家):陕西美致惠健康大药房有限责任公司中心广场店,众友健康医药连锁有限责任公司二分店,汉中德厚丰医药商贸有限责任公司天台路店,国大药房汉中1店。

合格定点零售药店(112家):国大药房汉中2店、3店、4店、5店、6店、7店,汉中德厚丰医药商贸有限责任公司西关店、东大街店、北关店、莲湖路店、高客站店、公兴大店,派林大药房连锁有限责任公司将坛路店、民主街店、天河店、北大街店、养生堂店、陈家营店、劳动路店、莲湖路店、东大街店、西环路店、供电大道店、前进中路店、风景路店、丰辉店、翠庭店、前进东路店、椰岛店、御景名都店,陕西美致惠健康大药房有限责任公司器械城、江南店、南门店、翠庭店、东昌店、惠德堂店、莲湖路店、广场店、东大街店、普罗旺斯店、团结店、丰辉店、卡斯迪亚店、叶家营店,汉中市祝福医药有限责任公司北大街店、供电大道店,汉中怡康医药连锁有限责任公司万邦店、南门店、钟楼店、建国路店、北一环二店、花台小区店、康复路店、莲湖路店、石马坡店、西环路店、北一环店、黄家塘店、前进东路店、前进中路店、东一环路店,众友健康医药连锁有限责任公司一分店、三分店、四分店、五分店、六分店、七分店、八分店、十分店、十二分店、十三分店、十四分店、十五分店、十六分店、十九分店、二十七分店、三十分店,汉中市人人康大药房医药有限责任公司,汉中市人人康大药房医药有限责任公司怡欣园店、兴汉路店、益汉路店,汉台区康惠大药房,汉中市汉台区龙圣大药房有限公司,汉中市汉台区佑民药店,汉中市众民大药房有限责任公司中医馆店、西大街店、兴汉路店、虎桥路店、望江路店,汉中康顺大药房有限公司,汉中市康顺大药房有限公司卡斯迪亚店,汉中市群益药城,药芝林大药房有限责任公司西城药店、西大街店,汉中群康大药房有限责任公司,汉台区华康大药房,汉中大药房,汉台区颐年大药房有限公司,汉中市民生堂大药房十号店,汉中市民生堂大药房有限公司兴汉店,汉台区民康大药房,汉台区明珠路慈康大药房,汉台区仁和大药房,汉中同仁堂,康渲大药房,汉台区前进东路药芝林大药房,汉中百家药厨大药房,汉中德仁大药房有限公司,汉中市龙盛大药房有限公司,汉中杏林大药房有限责任公司前进路店。

基本合格定点零售药店(3家):汉中市众民大药房有限公司将坛路店、派林大药房连锁有限责任公司中山街店、陕西美致惠健康大药房有限责任公司虎桥西路分公司。

四、处理决定

(一)对此次考核成绩优秀的汉中市中心医院、汉中市传染病医院等4家医疗机构和国大药房1店、陕西美致惠健康大药房连锁有限公司中心广场店等4家定点零售药店通报表彰。

对考核基本合格的3201医院、汉中市中医医院等2家定点医疗机构责令整改,整改期限为三个月,期满后验收仍不合格的,解除医保协议。对陕硬医院、汉中博爱医院2家定点医疗机构和汉中市众民大药房有限公司将坛路店、派林大药房连锁有限责任公司中山街店、陕西美致惠健康大药房有限责任公司虎桥西路分公司等3家定点零售药店责令整改,整改期限三个月,整改期间停止医保刷卡业务,期满后验收不合格的,解除医保协议。

(二)市、区社保经办中心根据《汉中市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《汉中市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》,按考核格次兑付履约保证金、质量保证金和超定额费用。

五、几点要求:

(一)加强医保政策学习宣传。各定点医药机构要高度重视医保工作,要将医保工作与医疗、医药服务绩效挂钩,严格考核,严明奖惩;全体医务人员要认真学习医保政策,定期组织学习,开展培训,切实提升自身管理和服务能力,提高医疗保险服务水平,做到政策执行到位、让参保人员满意。

(二)强化医保经办控费管理。各定点医疗机构要充实医保管理力量,加强管理,规范服务,严格遵守医保各项规定,切实履行服务协议约定,主动开展自查,加强内部控制,进一步规范医疗行为,严格规范收费,合理检查、合理用药、合理诊疗,提高履行服务协议的意识,提升服务质量,从源头上制定控费措施,切实减轻患者负担。

(三)高度重视,认真整改。各定点医药机构要针对工作中存在问题,举一反三,找准差距,限期整改。为将日常监管和检查中暴露的问题,积极整改,落到实处,市社保中心依照协议约定严肃处理,并将检查中发现的问题按照部门职责向市卫计、食药监、物价等部门进行交办,后期将联合各部门不定期对定点医药机构进行追踪检查,对于整改不力、落实不到位的定点医药机构,按照规定终止定点服务协议,依法依规予以处罚。

(四)各县区社保经办机构要运用好此次检查结果,对违反协议规定的,坚决予以纠正,从严处罚。要将检查中发现的问题及时向主管部门报告,根据部门职责向同级卫计、物价、食药监等部门进行交办。对于整改不力、落实不到位的定点医药机构,按照服务协议,依法依规予以处罚。在日常监管中,进一步加强协议管理,提高监管效果,提升管理水平,保障医保基金安全高效运行,切实维护参保人员的正当权益。

 

 

 

 

 
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